手続き様式

申請等に必要な手続きをご説明します。

【介護保険事業者向け】
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申請書類ファイルダウンロード一覧

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マイナンバーが必要な申請手続について

認定申請

No. 様式名 ファイル形式 ダウンロード
1

要介護・要支援(新規・更新・変更)申請書

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2 要介護認定・要支援認定取下げ申請書 PDF ダウンロードはこちらから
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3 要介護認定・要支援代行申請委任状 PDF ダウンロードはこちらから
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4 認定申請確認票 Excel ダウンロードはこちらから
5 介護サービス計画等の作成のための認定情報開示請求書 PDF ダウンロードはこちらから
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サービス利用と給付

No. 様式名 ファイル形式 ダウンロード
1

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

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2

介護予防サービス計画作成,介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

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3

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
(小規模多機能型 居宅介護用・複合型サービス用)

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4

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

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5

高額医療合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(高額医療合算介護サービス費)

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6

負担限度額認定申請書、預貯金に関する申告書・同意書

Excel

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7

特定負担限度額認定申請書、預貯金に関する申告書・同意書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入居者に関する認定申請)

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8 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 Excel ダウンロードはこちらから
9 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書
(収入申告書)
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10 訪問介護利用者負担額減免申請書
(障がい者の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)
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11 介護保険サービス利用資金貸付申請書
(福祉用具購入費、住宅改修費、高額サービス費)
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12 介護保険サービス利用費請求書 PDF ダウンロードはこちらから
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13 介護保険サービス利用資金借用書 PDF ダウンロードはこちらから
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14 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 PDF ダウンロードはこちらから
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15

負担限度額認定証等再交付申請書

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16

介護保険基準収入額適用申請書

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17 介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 Word ダウンロードはこちらから
18 介護保険給付額減額免除申請書 Word ダウンロードはこちらから
19 居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払い) Excel ダウンロードはこちらから

その他の申請・届出について

No. 様式名 ファイル形式 ダウンロード
1 介護保険料納付証明書申請様式 PDF ダウンロードはこちらから
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2 介護保険料納付証明書申請書記入例 PDF ダウンロードはこちらから
3 介護保険料納付証明書委任状様式 PDF ダウンロードはこちらから
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4 介護保険料納付証明書委任状記入例 PDF ダウンロードはこちらから
5

介護保険被保険者証等再交付申請書

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6

住所地特例適用・変更・終了届

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7 住所地特例施設入所・退所連絡票 PDF ダウンロードはこちらから
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8 住所地特例施設変更通知書 PDF ダウンロードはこちらから
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9 住所地特例施設退所通知書 PDF ダウンロードはこちらから
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10 他市町村住所地特例者連絡票 PDF ダウンロードはこちらから
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11 代理人届 PDF ダウンロードはこちらから
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12 適用除外施設 入所・退所 届出書 PDF ダウンロードはこちらから
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※認定申請についてのお問い合わせは、各市町村介護保険担当課または広域連合支部へ

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