地域密着型サービス事業者変更届出書等
の手引・様式集

事業課指定係

地域密着型サービス事業者変更届出書等の手引・様式集

■指定更新申請関係
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指定更新事前協議書 Word ダウンロードはこちらから
様式第5号 指定更新申請書 Word ダウンロードはこちらから
付表2-1 指定更新に係る記載事項(認知症対応型通所介護(単独・併設型)) Word ダウンロードはこちらから
付表2-2 指定更新に係る記載事項(認知症対応型通所介護(共用型)) Word ダウンロードはこちらから
付表3-1 指定更新に係る記載事項(小規模多機能型居宅介護) Word ダウンロードはこちらから
付表4 指定更新に係る記載事項(認知症対応型共同生活介護) Word ダウンロードはこちらから
付表9 指定更新に係る記載事項(地域密着型通所介護) Word ダウンロードはこちらから
■変更届出書関係
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様式第2号 変更届出書 Word ダウンロードはこちらから
変更届出書チェック表
1 認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
2 小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
3 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
4 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業 Excel ダウンロードはこちらから
5 地域密着型特定施設入居者介護事業 Excel ダウンロードはこちらから
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業 Excel ダウンロードはこちらから
7 複合型サービス事業 Excel ダウンロードはこちらから
8 地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
変更届出事項(別紙)
1 認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
2 小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
3 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
4 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業 Excel ダウンロードはこちらから
5 地域密着型特定施設入居者介護事業 Excel ダウンロードはこちらから
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業 Word ダウンロードはこちらから
7 複合型サービス事業 Excel ダウンロードはこちらから
8 地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
1 認知症対応型通所介護(単独・併設型) Excel ダウンロードはこちらから
2 認知症対応型通所介護(共用型) Excel ダウンロードはこちらから
3 小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
4 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
5 地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式2 雇用(予定)証明書 Word ダウンロードはこちらから
参考様式3-1 代表者経歴書 Word ダウンロードはこちらから
参考様式3-2 役員経歴書 Word ダウンロードはこちらから
参考様式4 管理者経歴書 Word ダウンロードはこちらから
参考様式5 介護支援専門員・計画作成担当者経歴書 Word ダウンロードはこちらから
参考様式5' 生活相談員経歴書 Word ダウンロードはこちらから
参考様式5-2 介護従事者等経歴書(勤続年数3年以上である者) Word ダウンロードはこちらから
介護保険法第78条の2第4項各号等の規定に該当しない旨の誓約書 Excel ダウンロードはこちらから
暴力団排除に係る誓約書 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式21-1 配置に必要な直近の研修を修了する旨の誓約書(代表者) Excel ダウンロードはこちらから
参考様式21-2 配置に必要な直近の研修を修了する旨の誓約書(管理者) Excel ダウンロードはこちらから
参考様式21-3 配置に必要な直近の研修を修了する旨の誓約書(計画作成担当者) Excel ダウンロードはこちらから
参考様式21-4 配置に必要な直近の研修を修了する旨の誓約書(介護支援専門員) Excel ダウンロードはこちらから
■廃止・休止・再開届出書関係
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様式第3号 廃止・休止・再開届出書 Word ダウンロードはこちらから
廃止・休止・再開届出書チェック表※全サービス共通 Excel ダウンロードはこちらから
■加算・減算に係る届出関係
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別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel ダウンロードはこちらから
地域密着型介護サービス費の請求に関する手引き
1 認知症対応型通所介護 PDF ダウンロードはこちらから
2 小規模多機能型居宅介護 PDF ダウンロードはこちらから
3 認知症対応型共同生活介護 PDF ダウンロードはこちらから
4 地域密着型特定施設入居者生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
サービス別変更様式
様式第2号 変更届出書 Word ダウンロードはこちらから
1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護関係様式 Excel ダウンロードはこちらから
2 認知症対応型通所介護関係様式 Excel ダウンロードはこちらから
3 小規模多機能型関係様式 Excel ダウンロードはこちらから
4 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
5 地域密着型特定施設入居者生活介護関係様式 Excel ダウンロードはこちらから
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護関係様式 Excel ダウンロードはこちらから
7 看護小規模多機能型居宅介護関係様式 Excel ダウンロードはこちらから
別紙3-2体制等に関する届出書 Excel ダウンロードはこちらから
ADL維持加算等加算に係る届出書 Excel ダウンロードはこちらから
介護職員処遇改善加算の届出に係る添付書類等様式
別紙様式2 介護職員処遇改善計画書 Word ダウンロードはこちらから
別紙様式2(添付書類1)介護職員処遇改善計画書(事業所等一覧表) Excel ダウンロードはこちらから
別紙様式2(添付書類2)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) Excel ダウンロードはこちらから
別紙様式2(添付書類3)介護職員処遇改善計画書(市町村一覧表) Excel ダウンロードはこちらから
別紙様式3 介護職員処遇改善加算届出書(事業所単独) Word ダウンロードはこちらから
別紙様式4 介護職員処遇改善加算届出書(法人一括) Word ダウンロードはこちらから
別紙様式6 キャリアパス要件等届出書 Word ダウンロードはこちらから
届出に係る添付書類等について(チェック表) Excel ダウンロードはこちらから
介護職員処遇改善加算に係る変更届出書 Word ダウンロードはこちらから
平成29年度処遇改善加算実績報告関連様式
H29実績報告に係る添付書類等について Excel ダウンロードはこちらから
別紙様式3「介護職員処遇改善実績報告書(H29)」 Excel ダウンロードはこちらから
介護職員処遇改善加算集計表 Excel ダウンロードはこちらから
介護職員処遇改善加算集計表_上乗せ相当分用 Excel ダウンロードはこちらから
勤務形態一覧表(当広域連合指定事業所用) ZIP ダウンロードはこちらから
添付書類1 Excel ダウンロードはこちらから
添付書類2 Excel ダウンロードはこちらから
添付書類3 Excel ダウンロードはこちらから
様式一括ダウンロード ZIP ダウンロードはこちらから
記入例 ZIP ダウンロードはこちらから
■その他参考様式等
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外部評価の実施に係る申請について
1 「外部評価の実施に係る申請の取扱い」の改正について(通知) Word ダウンロードはこちらから
2 外部評価の実施に係る申請取扱い(広域連合)【H22.10.1改正】 Word ダウンロードはこちらから
3 様式1 外部評価の実施に係る申請書【H22.10.1改正】 Excel ダウンロードはこちらから
4 別紙  2目標達成計画 Excel ダウンロードはこちらから
5 外部評価改正に伴うQ&A(福岡県作成) Excel ダウンロードはこちらから
6 福岡県外部評価機関一覧 PDF ダウンロードはこちらから
介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について
1 業務管理体制整備に関する届出 PDF ダウンロードはこちらから
2 第1号様式(業務管理体制に係る届出書) Excel ダウンロードはこちらから
3 第2号様式(届出事項の変更) Excel ダウンロードはこちらから
4 業務管理体制の整備(法令遵守等)の状況確認の自主点検表 Word ダウンロードはこちらから
指定認知症対応型通所介護事業者等における宿泊サービスの実施に関する届出書
1 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書の提出について(通知) Word ダウンロードはこちらから
2 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(国指針対象事業所用) Excel ダウンロードはこちらから
3 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(広域連合独自対象事業所用) Excel ダウンロードはこちらから
利用者状況一覧表
1 認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
2 小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
3 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式6 受講研修記録一覧表 Word ダウンロードはこちらから
参考様式9 事業所の設備・備品等一覧表 Word ダウンロードはこちらから
参考様式10 サービス提供実施単位一覧表 Word ダウンロードはこちらから
参考様式11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word ダウンロードはこちらから
参考様式12 事業計画書 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式13 収支予算書 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式16 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 Word ダウンロードはこちらから
参考様式17 運営推進会議の構成員 Word ダウンロードはこちらから
参考様式18 指定地域密着型(介護予防) サービス事業者自主点検報告書
1-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) Excel ダウンロードはこちらから
1-2 認知症対応型通所介護(共用型) Excel ダウンロードはこちらから
2 小規模多機能型居宅介護 Word ダウンロードはこちらから
3 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
4 地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
指定地域密着型(介護予防)サービス事業廃止 連絡票
(※広域連合外所在事業所の専用様式)
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参考様式19 サービス提供体制強化加算確認表 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式22 研修計画書 Excel ダウンロードはこちらから
参考様式23 研修実績 Excel ダウンロードはこちらから
営利法人の運営する介護サービス事業所に対する指導監査(書面検査)様式
1 認知症対応型通所介護(自己点検シート) Excel ダウンロードはこちらから
2 小規模多機能型居宅介護(自己点検シート) Word ダウンロードはこちらから
3 認知症対応型共同生活介護(自己点検シート) Excel ダウンロードはこちらから
4 共通(参考様式 利用者実績一覧表) Excel ダウンロードはこちらから
地域密着型サービス等 事業者電子メールアドレス届出書
地域密着型サービス等 事業者電子メールアドレス届出書 Word ダウンロードはこちらから
福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業者等の指定等に関する規則第2条ただし書該当承認申請書(様式第1号)
福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業者等の指定等に関する規則第2条ただし書該当承認申請書(様式第1号) Word ダウンロードはこちらから
■総合事業について
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指定申請関係
事業者指定手続き等について Word ダウンロードはこちらから
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要綱関係
訪問介護相当サービスの基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
訪問型サービスA(緩和基準)基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
通所介護相当サービスの基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
通所型サービスA(緩和基準)基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
別表 指定事業所単価 PDF ダウンロードはこちらから
サービスコード関係
総合事業サービスコード表(福岡県介護保険広域連合) PDF ダウンロードはこちらから
総合事業単位数表マスタ ZIP
(CSV)
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変更申請関係
申請書類一式 ZIP ダウンロードはこちらから
加算申請関係
申請書類一式 ZIP ダウンロードはこちらから
■居宅介護支援について
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新規指定申請関係
事業者新規指定手続き等について PDF ダウンロードはこちらから
事前協議予約票 Word ダウンロードはこちらから
指定更新申請関係
事業者指定更新手続き等について PDF ダウンロードはこちらから
申請書類一式 Excel ダウンロードはこちらから
変更申請関係
申請書類一式 ZIP ダウンロードはこちらから
加算申請関係
申請書類一式 ZIP ダウンロードはこちらから

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平成30年大阪府北部を震源とする地震により被災した要介護高齢者等への対応について
社会福祉施設等の耐震対策及び安全点検の状況の確認について
指定地域密着型サービスに関する基準等(国通知文)
指定居宅介護支援に関する基準等(国通知分)
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九州医療センターが行うHIV/AIDS出前研修について
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有毒植物による食中毒防止の徹底について
「福祉サービス第三者評価事業に係る指針」の改正について
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