住宅改修・福祉用具購入等関係申請様式ダウンロード

住宅改修・福祉用具購入等関係申請様式ダウンロード

このページは住宅改修及び福祉用具購入申請時に使用する福岡県介護保険広域連合の様式が
ダウンロードできます。
最終更新日:令和元年5月10日

住宅改修関係

No. 様式名 ファイル形式 記入例 ダウンロード
1 居宅介護(介護予防)住宅改修 承認申請書 Excel 記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
2 居宅介護(介護予防)住宅改修 変更承認申請書 Excel 記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
3 居宅介護(介護予防)住宅改修費 支給申請書
(受領委任払用)
Excel 記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
4 居宅介護(介護予防)住宅改修費 支給申請書
(償還払用)
Excel 記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
5 償還払給付費に係る受領委任払契約書
(住宅改修用)
Excel - ダウンロードはこちらから
6 受領委任払契約事業者口座情報登録票
(住宅改修用)
Excel - ダウンロードはこちらから
7 受領委任払契約事業者情報変更届 Excel - ダウンロードはこちらから
8 住宅改修理由書等作成手数料請求書 Excel - ダウンロードはこちらから

福祉用具購入等関係

No. 様式名 ファイル形式 記入例 ダウンロード
1 居宅介護(介護予防)福祉用具購入 承認申請書 Excel記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
2 居宅介護(介護予防)福祉用具購入 変更承認申請書 Excel記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
3 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費 支給申請書
(受領委任払用)
Excel記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
4 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費 支給申請書
(償還払用)
Excel記入例はこちらから ダウンロードはこちらから
5 償還払給付費に係る受領委任払契約書
(福祉用具購入用)
Excel- ダウンロードはこちらから
6 受領委任払契約事業者口座情報登録票
(福祉用具購入用)
Excel- ダウンロードはこちらから
7 受領委任払契約事業者情報変更届 Excel- ダウンロードはこちらから
※なお、償還払給付費に係る受領委任契約につきましては、住宅改修または福祉用具購入の提出書類(各々のNO.5及び6)に必要事項を記入押印の上、当広域連合本部事業課給付係まで送付してください。
また、介護保険の給付対象となる福祉用具の販売につきましては、あらかじめ県の事業者指定を受けることが必要ですのでご注意ください。

[提出書類]
・ 償還払給付費に係る受領委任払契約書 2部
・ 受領委任契約事業者口座情報登録票  1部

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