住宅改修・福祉用具購入等関係申請様式ダウンロード
このページは住宅改修及び福祉用具購入申請時に使用する福岡県介護保険広域連合の様式が
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住宅改修関係
| No. | 様式名 | ファイル形式 | ダウンロード | 記入例 |
| 1 | 住宅改修申請関係様式一式 | Excel |
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| 2 |
償還払い給付費に係る受領委任払契約書 （住宅改修用） |
Word |
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| 3 |
受領委任払契約事業者口座情報登録票 （住宅改修用） |
Excel |
|
- |
| 4 | 受領委任払契約事業者情報変更届 | Excel |
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| 5 | 住宅改修理由書等作成手数料請求書 | Excel |
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| 6 | 住宅改修の見積書（標準様式） | Excel |
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福祉用具購入等関係
| No. | 様式名 | ファイル形式 | ダウンロード | 記入例 |
| 1 | 福祉用具購入申請関係様式一式 | Excel |
|
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| 2 |
償還払い給付費に係る受領委任払契約書 （福祉用具購入用） |
Word |
|
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| 3 |
受領委任払契約事業者口座情報登録票 （福祉用具購入用） |
Excel |
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| 4 | 受領委任払契約事業者情報変更届 | Excel |
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| 5 | 福祉用具貸与（例外給付）確認依頼書 | Excel |
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| 6 | 軽度者に対する福祉用具貸与サービス利用（例外給付）の取扱いについて |
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※なお、償還払い給付費に係る受領委任払契約につきましては、住宅改修または福祉用具購入の提出書類（各々のNO.2及び3）に必要事項を記入押印の上、当広域連合本部事業課給付係まで送付してください。
また、介護保険の給付対象となる福祉用具の販売につきましては、あらかじめ県の事業者指定を受けることが必要ですのでご注意ください。
[提出書類]
・ 償還払い給付費に係る受領委任払契約書 2部
日付欄は空白でご提出ください。
・ 受領委任契約事業者口座情報登録票 1部
また、介護保険の給付対象となる福祉用具の販売につきましては、あらかじめ県の事業者指定を受けることが必要ですのでご注意ください。
[提出書類]
・ 償還払い給付費に係る受領委任払契約書 2部
日付欄は空白でご提出ください。
・ 受領委任契約事業者口座情報登録票 1部