No.	様式名	ファイル形式	記入例	ダウンロード
1	居宅介護（介護予防）福祉用具購入　承認申請書	Excel
2	居宅介護（介護予防）福祉用具購入　変更承認申請書	Excel
3	居宅介護（介護予防）福祉用具購入費　支給申請書 （受領委任払用）	Excel
4	居宅介護（介護予防）福祉用具購入費　支給申請書 （償還払用）	Excel
5	償還払給付費に係る受領委任払契約書 （福祉用具購入用）	Excel	-
6	受領委任払契約事業者口座情報登録票 （福祉用具購入用）	Excel	-
7	受領委任払契約事業者情報変更届	Excel	-
8	福祉用具貸与（例外給付）確認依頼書	Excel	-
9	軽度者に対する福祉用具貸与サービス利用（例外給付）取扱い事務要領	PDF	-

※なお、償還払給付費に係る受領委任契約につきましては、住宅改修または福祉用具購入の提出書類（各々のNO.5及び6）に必要事項を記入押印の上、当広域連合本部事業課給付係まで送付してください。
また、介護保険の給付対象となる福祉用具の販売につきましては、あらかじめ県の事業者指定を受けることが必要ですのでご注意ください。

[提出書類]
・ 償還払給付費に係る受領委任払契約書　2部
・ 受領委任契約事業者口座情報登録票　　1部