手続き様式

申請等に必要な手続きをご説明します。

【介護保険事業者の方】
各項目についてのご説明は、ご覧になりたい項目のボタンをクリックしてください。

【その他・共通】
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申請書類ファイルダウンロード一覧

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マイナンバーが必要な申請手続について

サービス利用と給付

No. 様式名 ファイル形式 ダウンロード
1

特定負担限度額認定申請書、預貯金に関する申告書・同意書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入居者に関する認定申請)

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2 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 Excel ダウンロードはこちらから
3 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書
(収入申告書)
Excel ダウンロードはこちらから
4 訪問介護利用者負担額減免申請書
(障がい者の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)
Excel ダウンロードはこちらから
5

負担限度額認定証等再交付申請書

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6 介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 Word ダウンロードはこちらから
7 介護保険給付額減額免除申請書 Word ダウンロードはこちらから
8 居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払い) Excel ダウンロードはこちらから

その他の申請・届出について

No. 様式名 ファイル形式 ダウンロード
1 介護保険料納付証明書申請様式 PDF ダウンロードはこちらから
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2 介護保険料納付証明書委任状様式 PDF ダウンロードはこちらから
Word ダウンロードはこちらから
3

介護保険被保険者証等再交付申請書

PDF ダウンロードはこちらから
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4

住所地特例適用・変更・終了届

PDF ダウンロードはこちらから
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5 住所地特例施設入所・退所連絡票 PDF ダウンロードはこちらから
Word ダウンロードはこちらから
6 1. 介護保険事業所における事故発生時の報告取扱い要領 Word ダウンロードはこちらから
2. 事故報告書 Excel ダウンロードはこちらから
※認定申請についてのお問い合わせは、各市町村介護保険担当課または広域連合支部へ

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