地域密着型サービス事業者各種届出等
の手引・様式集

地域密着型サービス事業者各種届出等の手引・様式集

■地域密着型サービス関係様式
様式名 ファイル形式 ダウンロード
1 地域密着型サービス事業所の新規開設について(手引き)
① 新規指定について(地域密着型サービス) PDF ダウンロードはこちらから
② 事前協議予約票 Word ダウンロードはこちらから
2 地域密着型サービス事業所の指定更新について(手引き)
 ・指定更新について(地域密着型サービス) PDF ダウンロードはこちらから
3 指定内容の変更に関する届出(変更届)について
 ・必要書類一覧(変更)_地域密着型 Excel ダウンロードはこちらから
① 変更届
 ・変更届出書 Excel ダウンロードはこちらから
② 変更届出別紙
 ・2-1_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・2-2_認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・2-3_小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・2-4_認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・2-5_地域密着型特定施設入居者生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・2-6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 Word ダウンロードはこちらから
 ・2-7_看護小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・2-8_地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
③ 変更届出書チェック表
 ・3-1_定期巡回・随時対応型訪問看護介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-2_認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-3_小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-4_認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-5_地域密着型特定施設入居者生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-7_看護小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・3-8_地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
④ 加算関係様式 (令和3年4月~)
 ・4-1_定期巡回随時対応(126-1) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-2_認知症対応型通所介護(126-3) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-3_小規模多機能型居宅介護(126-4) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-4_グループホーム関係様式(126-5) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-5_地域密着型特定施設(126-6) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-6_地域密着型介護老人福祉施設介護(126-7) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-7_看護小規模多機能型居宅介護(126-8) Excel ダウンロードはこちらから
 ・4-8_地域密着型通所介護(126-9) Excel ダウンロードはこちらから
⑤ 勤務形態一覧
 ・5-1_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-2_認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-3_小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-4_認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-5_地域密着型特定施設 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-6_地域密着型老人福祉施設介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-7_看護小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
 ・5-8_地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
⑥ 研修未受講誓約書(小規模多機能・看護小規模多機能・グループホーム)
 ・代表者 Word ダウンロードはこちらから
 ・管理者 Word ダウンロードはこちらから
 ・計画作成担当者 Word ダウンロードはこちらから
⑦ 欠格事項非該当誓約書
 ・誓約書(地域密着型サービス) Excel ダウンロードはこちらから
⑧ 暴力団排除関係誓約書
 ・誓約書(地域密着型サービス) Excel ダウンロードはこちらから
⑨ 経歴書
 ・代表者 Excel ダウンロードはこちらから
 ・管理者 Excel ダウンロードはこちらから
 ・介護支援専門員・計画作成担当者 Excel ダウンロードはこちらから
4 業務管理体制に関する届出(所管が当広域連合の場合)
① 業務管理体制の届出について PDF ダウンロードはこちらから
② 第1号様式(業務管理体制に係る届出書) Excel ダウンロードはこちらから
③ 第2号様式(届出事項の変更) Excel ダウンロードはこちらから
④ 第2号様式(届出事項の変更) Word ダウンロードはこちらから
5 通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(地域密着型・認知症対応型)
① 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書の提出について(通知) Word ダウンロードはこちらから
② 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(国指針対象事業所用) Excel ダウンロードはこちらから
③ 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(広域連合独自対象事業所用) Excel ダウンロードはこちらから
6 参考様式18 地域密着型(介護予防) サービス事業者自主点検報告書
① 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) Excel ダウンロードはこちらから
② 認知症対応型通所介護(共用型) Excel ダウンロードはこちらから
③ 小規模多機能型居宅介護 Word ダウンロードはこちらから
④ 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
⑤ 地域密着型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
7 外部評価に係る申請について
① 「外部評価の実施に係る申請の取扱い」の改正について(通知) Word ダウンロードはこちらから
② 外部評価の実施に係る申請取扱い(広域連合)[H22.10.1改正] Word ダウンロードはこちらから
③ 様式1 外部評価の実施に係る申請書 Excel ダウンロードはこちらから
④ 別紙 目標達成計画 Excel ダウンロードはこちらから
⑤ 外部評価改正に伴うQ&A(福岡県作成) Excel ダウンロードはこちらから
⑥ 福岡県外部評価機関一覧 PDF ダウンロードはこちらから
8 参考様式19 サービス提供体制強化加算確認表
 ・サービス提供体制強化加算確認表 Excel ダウンロードはこちらから
9 研修関係様式
① 参考様式22 研修計画書 Excel ダウンロードはこちらから
② 参考様式23 研修実績 Excel ダウンロードはこちらから
10 福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業者の指定に関する規則第2条ただし書該当承認申請書(様式第1号)
 ・福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業者の指定に関する規則第2条ただし書該当承認申請書(様式第1号) Word ダウンロードはこちらから
11 (介護予防)指定地域密着型サービス事業廃止連絡票(※広域連合外所在の地域密着型サービス事業所に限る)
 ・(介護予防)指定地域密着型サービス事業廃止連絡票 Excel ダウンロードはこちらから
12 地域密着型サービスの条例および規則等について
 ・(資料)地域密着型サービスの人員、設備及び運営の基準等に関する条例等の制定について PDF ダウンロードはこちらから
 ・(資料)指定地域密着型サービス事業等の人員、設備及び運営の基準等に関する条例の一部改正について PDF ダウンロードはこちらから

 ・福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業等の人員、設備及び運営の基準等に関する条例

PDF ダウンロードはこちらから
 ・福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業等の人員、設備及び運営の基準等に関する規則(平成25年4月1日施行) PDF ダウンロードはこちらから
 ・福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業者等の指定等に関する規則(平成25年4月1日改正)  PDF ダウンロードはこちらから
 ・福岡県介護保険広域連合指定地域密着型サービス事業者等の指定等に関する規則第2条ただし書に関する取扱要領(平成28年4月1日改正) PDF ダウンロードはこちらから
13 地域密着型サービスの基準・解釈通知等について
 ・指定地域密着型サービスの人員、設備及び運営に関する基準 PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型サービスの人員、設備及び運営に関する基準(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・自己評価・外部評価の実施等について(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・運営推進会議等を活用した評価の実施等について(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
 ・指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項(平成27年4月1日) PDF ダウンロードはこちらから
14 各種加算・減算適用要件一覧(平成24年8月31日)
① 認知症対応型通所介護 PDF ダウンロードはこちらから
② 小規模多機能型居宅介護 PDF ダウンロードはこちらから
③ 認知症対応型共同生活介護 PDF ダウンロードはこちらから
④ 地域密着型特定施設入居者生活介護費 PDF ダウンロードはこちらから
15 各種加算等自己点検シート(平成24年8月31日)
① 認知症対応型通所介護 Excel ダウンロードはこちらから
② 小規模多機能型居宅介護 Excel ダウンロードはこちらから
③ 認知症対応型共同生活介護 Excel ダウンロードはこちらから
④ 地域密着型特定施設入居者生活介護費 Excel ダウンロードはこちらから
16 参考資料
① 高齢者福祉施設等防災計画策定マニュアル(福岡県) PDF ダウンロードはこちらから
②-1 小規模な社会福祉施設における防火安全対策(総務省消防庁) PDF ダウンロードはこちらから
②-2 グループホームなど小規模社会福祉施設の防火安全対策(総務省消防庁) PDF ダウンロードはこちらから
③ 介護サービス情報の公表制度について(福岡県) PDF ダウンロードはこちらから
④ 介護職員等による喀痰吸引等(たんの吸引・経管栄養)について(福岡県) PDF ダウンロードはこちらから
⑤ 医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について(平成30年3月30日)
(厚生労働省保険局医療課長)
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⑥ 高齢者福祉施設等における虐待を防ぎましょう(福岡県) PDF ダウンロードはこちらから
■居宅介護支援事業関係様式
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1 居宅介護支援事業所の新規開設について(手引き)
① 新規指定について(居宅介護支援事業所) PDF ダウンロードはこちらから
② 事前協議予約票 Word ダウンロードはこちらから
2 指定内容の変更に関する届出(変更届)について
 ・必要書類一覧(変更)_居宅介護支援 Excel ダウンロードはこちらから
① 変更届
 ・変更届出書 Excel ダウンロードはこちらから
② 変更届出別紙
 ・2-9_居宅介護支援事業所 Excel ダウンロードはこちらから
③ 変更届出書チェック表
 ・3-10_居宅介護支援事業所 Excel ダウンロードはこちらから
④ 加算関係様式
 ・4-9_居宅介護支援事業所(令和3年4月~) Excel ダウンロードはこちらから
 ・介護給付費算定の届出等に係る留意事項について(令和3年4月届出分) Excel ダウンロードはこちらから
⑤ 勤務形態一覧
 ・5-10_居宅介護支援事業所 Excel ダウンロードはこちらから
⑥ 管理者確保のための計画書
 ・管理者確保のための計画書 Excel ダウンロードはこちらから
⑦ 欠格事項非該当誓約書
 ・誓約書(居宅介護支援事業所) Excel ダウンロードはこちらから
⑧ 暴力団排除関係誓約書
 ・誓約書(居宅介護支援事業所) Excel ダウンロードはこちらから
⑨ 経歴書
 ・代表者 Excel ダウンロードはこちらから
 ・管理者(主任介護専門員研修) Excel ダウンロードはこちらから
■総合事業関係様式
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1 新規指定申請
① 事業者指定手続き等について Word ダウンロードはこちらから
② 新規申請書類一式(複数ファイルをZIP形式で圧縮していますので、解凍してから利用してください。) ZIP ダウンロードはこちらから
2 指定更新申請
 ・申請書類一式 Exel ダウンロードはこちらから
3 変更申請関係
 ・申請書類一式(複数ファイルをZIP形式で圧縮していますので、解凍してから利用してください。) ZIP ダウンロードはこちらから
4 加算関係(※介護予防サービス相当のみ)
 ・4-10 総合事業(介護予防サービス相当) Exel ダウンロードはこちらから
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について(令和3年4月届出分) Exel ダウンロードはこちらから
5 総合事業にかかる要綱等について
① 訪問介護相当サービスの基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
② 訪問型サービスA(緩和基準)基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
③ 通所介護相当サービスの基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
④ 通所型サービスA(緩和基準)基準要綱 PDF ダウンロードはこちらから
⑤ 別表 指定事業所単価 PDF ダウンロードはこちらから
6 サービスコード関係(令和元年10月改正対応版)
① 総合事業サービスコード表 PDF ダウンロードはこちらから
② 総合事業単位数表マスタ ZIP ダウンロードはこちらから
■その他様式
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1 事業所の廃止・休止及び再開に関する様式
 ・廃止・休止・再開届出書関係様式(全サービス共通) Excel ダウンロードはこちらから
2 事業所電子メールアドレス届出書
 ・地域密着型サービス事業所等電子メールアドレス届出書 Word ダウンロードはこちらから

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