交通事故等（第三者行為）による介護保険サービスの利用に関する様式

申請等に必要な手続きをご説明します。

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認定申請に関する様式

サービス利用と給付に関する様式

保険料・利用料の減額に関する様式

交通事故等（第三者行為）による介護保険サービスの利用に関する様式

交通事故等（第三者行為）による介護保険サービスの利用に関する様式について

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交通事故等が原因で介護が必要になったとき

○介護保険の第1号被保険者の方は、交通事故などの第三者（加害者）の行為によって
　介護が必要になった場合や、状態が悪化した場合でも介護保険のサービスを受けることができます。

○ただし、介護保険サービスの提供にかかった費用は加害者が負担するのが原則ですので、
　介護保険の保険者が一時的に立て替えた後で加害者へ請求することになります。

○介護保険の保険者が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、
　平成28年4月1日から、介護保険の第1号被保険者の方が、交通事故などの第三者行為を起因として
　介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要となりました。

○交通事故等により要介護状態になった場合や、状態が悪化した場合は、介護保険担当窓口へ届出をお願いします。

【必要なもの】
・交通事故証明書（自動車安全運転センター発行のもの、写しでも可）
・第三者行為による傷病届
・事故発生状況報告書
・念書兼同意書（被保険者記入）
・誓約書（相手方記入）
・同意書

【ご注意】
示談を受けてしまうと介護保険が使えなくなり、介護保険が立て替えた保険給付額を受け取った示談金から
返還していただく場合があります、示談前にご相談ください。

必要申請書ファイル

・第三者行為による傷病届